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¿Qué cubre un Seguro de Gastos Médicos Mayores? ¡Te contamos!

Coberturas de los seguros de gastos médicos mayores

Tener un seguro de gastos médicos mayores brinda amplias protecciones, contar con este tipo de seguros te podrá brindar protección óptima para aquellos momentos apremiantes, pero podrías preguntarte ¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores te protegen ante enfermedades inesperadas, emergencias y/o accidentes.

Además no sólo te brindarán protección para tu salud, sino que protegerán tu economía, ya que los gastos derivados de este tipo de eventos pueden ser sumamente elevados.

Este tipo de seguros te brinda ayuda en casos de hospitalización, cirugías, honorarios médicos, aparatos ortopédicos o prótesis que puedas necesitar por un accidente, etc.

Estos seguros ponen a tu disposición una red de hospitales en los que podrás recibir los distintos servicios que estos seguros ofrecen.

Los tipos de protecciones y coberturas que estos seguros te brindan dependen completamente de las aseguradoras y los planes de protección que proveen.

Nosotros te explicaremos algunas de las coberturas de los seguros de gastos médicos mayores y su funcionamiento.

¿Qué es un seguro de gastos médicos?

Es un producto creado por las compañías para poder protegerte contra infortunios y/o necesidades médicas.

Estos seguros pueden cubrir aspectos como:

  • Gastos de hospitalización
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Medicamentos
  • Exámenes de laboratorio
  • Tratamientos y terapias

Estos sólo son algunos de los aspectos más importantes, sin embargo, sus coberturas son mucho más amplias.

Para poder organizar estas protecciones cuentan con planes de cobertura con más o menos cobertura, dependiendo de las necesidades que tengas.

Por ello debes de ser muy claro con tu agente respecto a lo que necesitas, además de ser muy honesto.

¿Cuáles son los planes de coberturas de un seguro de gastos médicos mayores

Plan Coberturas
Plan básico cobertura limitada
  • Una red hospitalaria de bajo costo.
  • Atención médica telefónica.
  • Atención quirúrgica en caso de ser requerida.
  • Atención médica en caso de urgencia en alguno de los hospitales que formen parte de la red.
  • Gastos de maternidad.
Cobertura media o flexible
  • Acceso a atención médica en distintos hospitales de gama media dentro de la red hospitalaria de la compañía.
  • Gastos de maternidad.
  • Honorarios con especialistas.
  • Pruebas de laboratorio.
  • Asistencia médica por enfermedades congénitas.
  • Cobertura de gastos funerarios.
  • Indemnización por hospitalización.
  • Aparatos ortopédicos o prótesis
  • Honorarios quirúrgicos.
Cobertura Amplia
  • Atención médica en hospitales de gama alta.
  • Honorarios de especialistas.
  • Honorarios de atención médica por urgencias.
  • Medicamentos prescritos durante la atención médica.
  • Hospitalización e indemnización.
  • Gastos de maternidad y atención al recién nacido durante la vigencia de la póliza.
  • Aparatos ortopédicos o prótesis
  • Honorarios de enfermeras en caso de ser requeridas.
  • Atención en accidentes de viajes dentro de territorio nacional (en algunos casos ofrecen atención en el extranjero).
  • Gastos funerarios.

¿En qué consisten cada una de estas coberturas?

Cada una de estas coberturas tiene ciertas características y te explicaremos en qué consisten las más esenciales.

Atención médica telefónica

En caso de que lo requieras podrás solicitar este servicios contactando con la línea telefónica de tu aseguradora para que te dirija con un médico.

Podrás describirle tus síntomas al médico y te podrá brindar una guía, sin embargo, no podrá recetar ningún tipo de medicamentos, ni emitir un diagnóstico concreto, pero en caso de una urgencia te podrá indicar qué hacer.

Este servicio estará disponible para ti las 24 horas del día los 365 días del año.

Atención quirúrgica en caso de ser requerida

En caso de que necesites una cirugía de emergencia, la aseguradora podrá correr con los gastos derivados de esta.

Dentro de estos podrás encontrar indemnización por uso de quirófano, honorarios médicos (incluyendo anestesiólogo), medicamentos, insumos médicos, sala de recuperación y habitación estándar en caso de ser requerida.

Debes consultar con tu aseguradora o en tu póliza para que condiciones esta cobertura es aplicable, ya que habrá exclusiones dependiendo de la aseguradora.

Atención en urgencias

En caso de una urgencia médica podrás hacer uso de uno de los hospitales de la red médica de tu seguro dependiendo de tu plan de cobertura.

Para esto podrás consultarlo en la línea de atención directa de tu aseguradora o en tu póliza, además deberás de avisar inmediatamente a tu compañía de seguros para que corran con los gastos correspondientes en caso de que el pago sea directo.

Maternidad

Esta cobertura brinda apoyo e indemnización en caso de embarazo, brindándote cuidados prenatales y postnatales.

El tiempo de espera para esta cobertura puede ser de diez meses a partir de que inicia el contrato, no importa cuántas semanas de gestación tengas, lo importante es que cumplas con el periodo de espera.

Una vez que pase este periodo, la madre podrá recibir la suma asegurada elegida por alumbramiento natural o cesárea, o sea si te embarazas a los dos meses de haber contratado tu póliza, el seguro lo cubrirá.

Esta cobertura incluye complicaciones durante el embarazo, ultrasonidos, chequeos, parto o cesárea, cuidados médicos del recién nacidos y tu bebé contará con protección durante sus primeros dos meses de vida.

Pruebas de laboratorio

El seguro podrá correr con los gastos de ciertas pruebas o estudios, ya sean estudios de laboratorio o de gabinete.

Para que el seguro cubra este tipo de estudios deberán de ser realizados bajo prescripción médico, con el debido informe médico en el que se describa porqué son necesarios.

Además deberán de realizarse en laboratorios afiliados a la compañía aseguradora para que puedan ser cubiertos.

Atención médica por enfermedades congénitas

Estas serán atendidas de acuerdo al catálogo de enfermedades de la póliza de seguros y tu aseguradora.

Para este tipo de enfermedades puede haber un tiempo de espera o se pueden encontrar dentro de las exclusiones de la póliza.

Normalmente son atendidas si el asegurado cuenta con el seguro desde su nacimiento, así son desarrolladas durante el tiempo de vigencia de la póliza.

Aparatos ortopédicos o prótesis

Debemos entender como prótesis la sustitución de una parte del cuerpo (esqueleto, extremidad u órgano), la parte del cuerpo será reproducida de una manera parecida o especial para su correcto funcionamiento.

También puede ser un implante artificial que deba ser introducido al organismo, como placas en la cabeza, por ejemplo.

En el caso de aparato ortopédicos, son considerados, sillas de ruedas, bastones o cualquier aparato que faciliten la corrección del movimiento corporal o lo faciliten en caso de que el cuerpo se encuentre imposibilitado.

El seguro podrá indemnizar en caso de que alguno de estos aparatos sea requerido, brindando un descuento, pago parcial o total del aparato necesario, siempre y cuando estos sean necesarios por un accidente u enfermedad.

Dentro de esta cobertura es importante señalar que existen exclusiones, como aparatos de corrección ortopédica tales como zapatos y plantillas.

De igual manera el seguro no amparará la reposición de prótesis con las que el asegurado cuente previo a la contratación de la póliza o que hayan sido cubiertas y posteriormente dañadas por el asegurado, ya que se considera descuido.

Gastos funerarios

La compañía podrá correr con los gastos funerarios si la causa del deceso del asegurado es por una enfermedad u accidente.

Entre los gastos con los que la compañía corre, se encuentran ataúdes, cremación o gastos por entierro y velación.

Algunas compañías prefieren indemnización directa por una cierta cantidad para que sea usada bajo las preferencias de los familiares.

¿Qué coberturas no tiene un seguro de gastos médicos mayores?

Habrá coberturas que no vendrán incluidas en una póliza debido al riesgo que representan para la aseguradora, además de que algunas no son de primera necesidad para la atención médica prioritaria.

Estas son algunas de las coberturas no incluidas dentro de un seguro de gastos médicos:

  • Enfermedades preexistentes, existen ciertas enfermedades que la póliza no cubre, dependiendo sobre todo por el plan de cobertura, sin embargo, algunas se encuentran con tiempo de espera requerido.
  • Enfermedades congénitas desarrolladas fuera del tiempo de vigencia de la póliza
  • Lesiones autoinflingidas por el asegurado o a consecuencia de encontrarse en una situación de riesgo, como alboroto popular, motines, actividades extremas o en en caso de suicidio
  • Internamiento en sitios no reconocidos como hospitales, un ejemplo son los centros de rehabilitación
  • Gastos hospitalarios generados en un accidente de auto no conducido por el titular
  • Cirugía plástica que no sea producto de un siniestro o sea requerida por el médico tratante
  • Cirugías para disminución de peso, exceptuando aquellas que sean necesarias por enfermedad o prescripción
  • Accidentes a consecuencia de consumo de alcohol o drogas
  • Tratamientos de fertilidad o esterilidad
  • Subrogación de maternidad
  • Trastornos psiquiátricos o psicológico a menos que sean requeridos por una enfermedad, accidente o agresión, y que el trato de estos especialistas sea necesario.

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